🚀 go-pugleaf

--------------------------------------------------------------------------
amnesty international                                       Mitgliedschaft
--------------------------------------------------------------------------






amnesty international

53108 Bonn






O Ich m�chte Mitglied einer ai-Gruppe werden. Bitte senden Sie mir
  Informationen zu.


O Ich trete amnesty international als aktive Einzelmitglied bei. Die
  Satzung in ihrer jeweils g�ltigen Fassung erkenne ich an. Ich m�chte
  an der folgenden Aktion teilnehmen:

          O ai-Aktion
          O Eilaktionen (Urgent Actions)
          O Briefe gegen das Vergessen

          O Ich beteilige mich bereits an den Urgent Actions

  Der Mitgliedbeitr�g betr�gt 60,- DM/Jahr, erm��igt 30,- DM/Jahr.

  Ich bin damit einverstanden, da� mein Mitgliedsbeitrag in H�he
  von __________ DM abgebucht wird.

  Kontonummer:  ________________________ BLZ: ________________________

  Name und Ort des Kreditinstituts: __________________________________


  Name: ____________________________  Vorname: _______________________

  Stra�e: ____________________________________________________________

  PLZ/Ort: ___________________________________________________________

  Beruf: _____________________________________________________________

  Geburtsjahr: __________________

  Datum: ________________________  Unterschrift: _____________________